常州“两险”市级统筹待遇调整 突出“重病”保障

近年来，常州在推进基本医疗保险和生育保险市级统筹方面取得了一些突破，特别是市本级和武进区一体化进程成效显著，但全市基本医疗保险和生育保险仍有4个统筹区。因此实施市级统筹、提升统筹层次是医疗保障领域发展的必然要求，也有利于推动医保公共服务均等化、公平化、规范化，保障人民群众平等享有更高质量的基本医疗保障。9月21日下午，常州市政府新闻办召开新闻发布会，市医保局副局长汪晓东在会上详细介绍了“两险”市级统筹推进情况。

据介绍，常州基本医疗保险和生育保险市级统筹待遇调整主要有以下几个特点：

通过优化普通门诊统筹，扩大受益范围

随着医保改革的深化，在保障参保人员住院和大病费用的同时，需进一步完善全覆盖的普通门诊统筹制度。普通门诊统筹不同于其他病种保障模式，而是将全体参保人员发生的合规门诊费用纳入保障范围，超过起付标准的费用由医保基金和个人共同负担。由于市本级、武进区原门诊待遇中包含了多个按费用保障的补助项目，此次市级统筹对原来零散的门诊待遇进行了整合归并，将原门诊特定诊疗项目补助、门诊大额医疗费用补助并入普通门诊统筹，同步降低普通门诊统筹起付标准、提高支付限额。而溧阳市、金坛区原门诊保障模式单一，以门诊慢性病补助为主，普通人群保障较为薄弱，主要以个人账户为主，市级统筹后同步建立普通门诊统筹。普通门诊统筹的优化进一步扩大了基本医疗保险的受益面，同时也增强了医保基金的共济性。

通过优化门诊慢性病待遇，强化“慢病”管理

常州市职工医保制度建立初期，就建立了门诊慢性病药费补助制度，目的是为了缓解慢性病患者的医疗费用负担，提高有限医保资源的使用效率。此次市级统筹将各地区原实行的门诊慢性病病种（特定病除外）全部纳入，统一为14类，具体包含：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、脑卒中合并器官功能障碍、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、克罗恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性肾炎（中、重度）、帕金森氏综合症、恶性肿瘤。同时，将超过门诊慢性病支付限额的医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围。门诊慢性病待遇的优化扩大了保障人群范围，减轻患者门诊用药费用负担。

通过优化特定病待遇，突出“重病”保障

除普通门诊统筹和门诊慢性病待遇之外，我们将部分治疗周期长、健康损害大、经济负担重的特定病医疗费用纳入医保基金支付范围，并参照住院待遇进行管理。具体调整措施为：将市本级、武进区原门诊大病、特药补助等项目纳入特定病待遇；将溧阳市、金坛区属于特定病范围的原门诊慢性病以及特药补助等项目纳入特定病待遇；即对特定病患者门诊发生的符合规定的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排斥药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放、化疗费，血友病药费，再生障碍性贫血药费，重症精神病以及癫痫伴发精神障碍药费给予保障。特定病待遇的优化突出了对重病患者的保障，增强群众的获得感。

汪晓东同时表示，此次市级统筹，溧阳市、金坛区的保障模式出现较大的变化，考虑到原享受门诊慢性病补助患者的就医习惯，为平稳过渡，根据“老人老办法，新人新办法”的原则，对溧阳市、金坛区享受原门诊慢性病待遇的人员，可继续按原办法享受，并不再新增。

据悉，常州已初步建立了基本医疗保障网，全市基本医疗保险参保人数达到415万人，形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善救助、医疗互助等协同促进的多层次医疗保障制度体系。（李垚）

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基本医疗保险和生育保险市级统筹“六统一”的主要内容是：

一是统一基本政策。执行统一的参保范围、缴费标准、最低缴费年限、个人账户、转移接续、异地就医等政策。

二是统一待遇标准。按照“先职工医保后居民医保”的工作步骤，自2021年1月1日起执行统一的职工医保待遇标准，2022年1月1日起执行统一的居民医保待遇标准。

三是统一基金管理。实行市级统收统支和财政专户管理，2020年起实施职工医保和生育保险基金统收统支，2022年开始实施居民医保基金统收统支。

四是统一经办管理。执行统一的参保登记、缴费申报、保费征缴、待遇支付、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范，实行医保经办机构一体化管理，加快推进一站式、一窗式服务模式。

五是统一定点管理。执行统一的协议管理准入标准、工作流程、协议文本和考核办法，实行全市定点医药机构一体化管理，建立市、辖市区两级医保监管联动协作机制。

六是统一信息系统建设。按照国家和省统一的建设规范和标准，构建市级集中的基本医疗保险和生育保险业务信息系统，实行全市医保信息系统一体化运行。